“A jurisprudência do STJ em relação à matéria é firme – é o médico, e não a operadora do plano de saúde, o responsável pela orientação terapêutica adequada ao paciente”, diz especialista.
Há mais de uma década os planos de saúde são obrigados a pagar o valor integral do tratamento e das internações de seus associados – mas há muito mais. Há alguns dias outra decisão recorrente foi reafirmada pelo juiz de Direito Hilmar Castelo Branco Raposo Filho, da 21ª Vara Cívil de Brasília (DF), que – mediante da recusa pelo plano – determinou que a ela forneça a uma paciente, o medicamento para tratamento de câncer de pulmão. A alegação da operadora era de que o remédio estaria fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
“Não cabe ao plano de saúde interferir no tratamento prescrito pelo médico”, disse o juiz.
Casos como este são bastante comuns – e a decisão judicial, observou a orientação jurisprudencial do superior tribunal de justiça sobre a matéria. Reitero advogada e especialista em Direito Médico Mérces da Silva Nunes, sócia titular do escritório Silva Nunes Advogados.
Segundo a especialista,” a grande maioria das decisões judiciais de primeira e segunda instância adota esse entendimento diante da negativa da operadora de plano de saúde suportada nesta ligação – por que a jurisprudência do STJ em relação à matéria é firme no sentido de que ‘é o médico, e não a operadora do plano de saúde, o responsável pela orientação terapêutica adequada ao paciente.’”
Mérces afirma, porém, que “apesar de se tratar de jurisprudência sedimentada nos tribunais e no próprio STJ, é recorrente a negativa das operadoras de planos de saúde sob este fundamento”.
Outro detalhe chama atenção no caso específico que se deu no Distrito Federal: O juiz determinou que, diante do quadro grave de câncer, o plano fornecesse o medicamento à paciente no prazo de 48 horas. Esta celeridade com a qual os planos têm de reagir a decisões judiciais também é comum? Segundo a especialista em Direito Médico, sim.
“Em geral ao conceder a liminar, o juiz estabelece um prazo curto – de dois a cinco dias – para o cumprimento da ordem judicial, sob pena de aplicação de multa diária ou adoção de outra medida mais eficaz, em caso de descumprimento por parte do operador”, explica. Ela acrescenta que, “se a operadora não puder atender a ordem no prazo estabelecido, deve justificar e comprovar ao juiz a impossibilidade alegada. Um exemplo típico dessa situação é o que pode ocorrer no caso de medicamento importado ou em falta do mercado interno”
E quanto ao ROL da ANS – ele precisa ser ampliado? Para Mérces, isso já acontece. “O rol é revisto e atualizado por meio de um processo contínuo e permanente. Este processo pode ser indicado por solicitação externa (via formulário eletrônico, o FormRol); por demanda da própria ANS; ou em caso de incorporação de tecnologia em saúde no Sistema Único de Saúde por decisão do Ministério da Saúde, em decorrência de recomendação dada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde, a Conitec.”