O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), lista de procedimentos e eventos de saúde que os planos são obrigados a cobrir, deixou de ser taxativo e passou, em setembro, a ser exemplificativo. Isso significa que, agora, as operadoras precisam arcar com os custos não apenas dos procedimentos listados no rol, mas também daqueles não listados, desde que tenham indicação médica ou odontológica e cumpram com um dos seguintes critérios: recomendação positiva pela Conitec (o órgão que regula a incorporação de tecnologia) no SUS, recomendação de um órgão de avaliação em saúde de renome internacional ou eficácia comprovada cientificamente. Sobre este último ponto, porém, o debate tem sido acalorado.
A questão é que ter comprovação científica é considerado um critério muito amplo e vago por entidades ligadas às empresas do setor, já que a ANS não define referências de qualidade de estudos e pesquisas ou de órgãos internacionais de referência.
Além da deixar de ser obrigatório para planos de saúde custear apenas o que está no rol da ANS, outros medicamentos foram acrescentados à lista. Em fevereiro, o medicamento mais caro do mundo (uma dose custa em torno de R$ 6 milhões), o Zolgensma, foi a primeira terapia avançada a ser incorporada ao rol. É o remédio usado para o tratamento da Atrofia Muscular Espinhal (AME). Além dele, outras três tecnologias entraram na conta: Dupilumabe, Zanubrutinibe e Romosozumabe.
Para os defensores de um rol exemplificativo, que pensam a saúde sob a ótica do direito universal, a definição não específica é considerada positiva, a fim de dar maior abertura nas possibilidades de cobertura. As decisões foram muito comemoradas por setores da sociedade civil, como associações de pacientes e famílias de crianças com transtorno do espectro autista (TEA) e outros transtornos globais do desenvolvimento, e de bebês com AME, que há anos entravam na Justiça para conseguir o custeio de tratamento pelos planos de saúde.
Já para os grupos preocupados com a sustentabilidade das operadoras de saúde, a adição de terapias avançadas e o rol exemplificativo apenas obriga que as empresas arquem com todos os procedimentos que tenham algum tipo de estudo científico por trás, sem critérios bem definidos. Mais cedo ou mais tarde, isso poderia, segundo eles, inviabilizar as operadoras, especialmente as menores, ou gerar um grande aumento de sinistralidade, que seria repassado para a população em forma de altos reajustes.
Representantes do setor de saúde suplementar alegam ser preciso não apenas haver estudos que comprovem a eficácia dos tratamentos, mas que também deva ser feita uma análise do custo-benefício desses procedimentos, especialmente para os mais caros. Ter na cobertura um tratamento milionário que aumenta em média 10 dias de vida do paciente, por exemplo, não faz sentido, na visão dos críticos.
As empresas dizem ainda que esse cenário poderia gerar evasão de beneficiários que não conseguem acompanhar os reajustes, fazendo com que algumas vidas fossem cobertas, mas muitas outras fiquem desamparadas.
Fiscalização
Do outro lado, organizações de pacientes reclamam da falta de fiscalização da ANS em relação ao não cumprimento da lei vigente por parte das operadoras, que são acusadas de se negarem a arcar com tratamentos fora do rol que cumpram os atuais requisitos de cobertura.
A agência reguladora, contudo, entende não estar dentro de sua competência a fiscalização ou a regulamentação da lei. Com isso, a judicialização da saúde segue recorrente, com pacientes movendo ações nas quais argumentam estarem sendo privados de seus direitos a tratamentos médicos.
O número de reclamações contra operadoras de saúde tem aumentado a cada ano, segundo levantamento feito pelo escritório Silva Nunes Advogados, especialista em Direito Médico, a partir de números do Índice Geral de Reclamações (IGR) da ANS, criado em 2018 para, segundo o próprio regulador, servir de termômetro de satisfação dos serviços prestados pelas operadoras de planos de saúde aos seus clientes.
Em 2018, primeiro ano de medição, o índice geral do setor médico-hospitalar era de 15,5; em 2019, 21,5; em 2020, 24,; em 2021, 30,2; em 2022, 37; e, por fim, em 2023, considerando o primeiro trimestre, 43. A maioria das reclamações se refere às coberturas.
Diante desse cenário, especialistas defendem que a ANS estabeleça critérios científicos para os estudos e que haja uma base de consulta de agências internacionais de renome – ambas condições estabelecidas na lei para o custeio de tratamentos fora do rol.
Contato: isabela.moya@estadao.com
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Advogado, Sócio do escritório Silva Nunes Advogados;
Pós-graduado em Direito Ambiental e Gestão Estratégica da Sustentabilidade pela PUC/SP, e em Direito Processual pela Universidade da Amazônia – UNAMA;
Secretário da Comissão de Anticorrupção e Compliance da
OAB/SP, 93ª Subseção de Pinheiros;
Experiência em departamento jurídico de empresas nos setores de Agronegócio, Indústria, Tecnologia, Saúde, Logística e Serviços.
Advogada, Sócia do escritório Silva Nunes Advogados;
Pós-graduada em Direito Empresarial, em LGPD (Lei Geral de Proteção de Dados) e em Direito Civil e Processo Civil;
Atuação em contencioso Cível, Direito de Família, Sucessões e Direito Médico, nas esferas judicial e extrajudicial;
Experiência em departamento jurídico de empresas, com foco em contratos e consultivo.
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Advogada Pós Graduada em Processo Civil pela Universidade Unitoledo – SP, sócia do escritório Silva Nunes Advogados desde o ano de 2004. Experiência de 16 anos atuando em todas as instâncias na área Cível, com foco em Família e Sucessões, acrescido de larga experiência na área Trabalhista Patronal, com atuação voltada à defesa dos interesses dos contratantes. Atualização constante nas áreas de atuação visando aprimoramento profissional e excelência de qualidade no atendimento aos clientes.Experiência em Conciliação e Mediação Organizacional. Psicóloga formada pela Universidade UniSantos-SP e Pós Graduada em Gestão Organizacional pela Universidade Unitoledo – SP.
